INSCHRIJFFORMULIER

Naam:     
Adres:     
Postcode:     
Plaats:     
Geb. datum:     
Tel:     
GSM:     
E-mail:     

Meld zich aan voor de cursus Oriëntaalse dans op maandag / dinsdag (doorhalen wat niet van toepassing is) door Oriëntaalse Dansschool Salomé. Verklaart kennis genomen en akkoord te gaan met het reglement (zie achterzijde brochure). Begrijpt dat na ondertekening, tot schriftelijke afmelding, betalingsverplichting blijft bestaan.

HANDTEKENING:
(bij minderjarigen is de handtekening van een van de ouders of voogd benodigd)



    

Naam (of naam ouder/voogd) in blokletters:


    
Terug sturen naar: Buikdansschool Salomé, t.a.v. Irka Decker, Tapijnstraat 59, 6224 TG Maastricht.